Formularios de pacientes

FORMULARIOS DE NUEVOS PACIENTE
FOLLETO PCMH – Inglés
FOLLETO PCMH – Español

Artículos para llevar a su primera visita:

• Identificación con foto
• Tarjeta(s) de seguro médico
• Tarjeta de seguro Social
• Comprobante de ingresos para el descuento del programa de tarifas móvil
• Historia médica o dental
• Expedientes médicos si es nuevo en la práctica o tiene una reciente admisión en el hospital o visita a la sala de emergencias
• Para calificar para la escala móvil de tarifas, deberá traer información de ingresos, como los últimos tres talones de pago o declaraciones de impuestos 1040
• Lista de medicamentos que toma actualmente y/o frascos de medicamentos
• Padre adoptivo o abuelo: Se requieren documentos de tutor o custodia que muestren la custodia del niño
• Tutor adulto: Se requiere poder notarial